Periodoncia e higiene bucodental

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CLÍNICA DENTAL LEIRE LLORENTE somos miembro asociado de la SEPA, Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración.

 

"¿Cómo tratar la enfermedad periodontal o 'piorrea'?": Gingivitis y Periodontitis

El plan de tratamiento periodontal se inicia con la fase etiológica para conseguir detener el proceso de la enfermedad controlando el biofilm oral patogénico, eliminar los factores etiológicos sistémicos y locales, y restaurar una microbiota oral compatible con la salud.

Para realizar el control de la infección periodontal se requiere realizar los siguientes pasos:

Información y motivación al paciente

Es fundamental que el paciente esté totalmente informado acerca del tipo de patología que padece puesto que el éxito a largo plazo del tratamiento dependerá de su colaboración. Es por ello, que debe conocer la etiopatogenia de la periodontitis, para poder hacerle partícipe e involucrarle activamente en el tratamiento.

Fase de control sistémico

Existen evidencias científicas que determinan que existe una relación entre las enfermedades periodontales y afectación a nivel sistémico. Es necesario conocer y controlar las enfermedades sistémicas que pueda tener el paciente y también la medicación que toma, ya que pueden afectar a la evolución de la periodontitis así como a su tratamiento.

Se requiere controlar estos factores y en caso de que sea necesario ponerse en contacto con el médico especialista que trate al paciente.

También en esta fase es necesario el control de los factores de riesgo.

Control de otras infecciones orales

Previamente al comienzo del tratamiento periodontal, hay que eliminar las infecciones orales activas, patologías agudas periodontales, caries activas , lesiones pulpares que requieran tratamiento endodóncico.

Instrucciones de higiene oral

Un control adecuado de la placa bacteriana realizado por parte del paciente es imprescindible para la curación y mantenimiento de la salud gingival. Por ello, es indispensable enseñar al paciente procedimientos de higiene bucal individualizados, aquellos que más se adapten a las habilidades y características de cada uno.

Se deben corregir aquellos hábitos higiénicos erróneos, por ejemplo: observando la técnica de cepillado por parte del paciente y visualizando de este modo las debilidades que pueda tener y que pueden causar lesiones en dientes y encías, para instruirle de la manera correcta. A su vez, se deben mostrar los distintos elementos para la eliminación de la placa supragingival y su uso adecuado.

Eliminación de factores retentivos

Consiste en la eliminación de los factores que retienen el biofilm oral patogénico, y dificultan la higiene por parte del paciente. Factores naturales como por ejemplo: surcos de desarrollo, proyecciones de esmalte o de tipo iatrogénico.

Profilaxis supragingival

La profilaxis forma parte tanto del tratamiento periodontal básico o inicial, como de la fase de mantenimiento. Consiste en la eliminación del cálculo, placa y tinciones dentales.

El control de la placa supragingival por parte del profesional y del paciente, es la medida preventiva más importante para mantener la salud del periodonto y en un paciente tratado, la medida principal para evitar la recidiva de la enfermedad periodontal.

Estabilización oclusal

Se debe estabilizar la oclusión del paciente, controlando el trauma oclusal mediante la realización de ajustes de la oclusión, uso de férulas de descarga y/o tratamiento de ortodoncia.

Raspado y Alisado radicular

Es el tratamiento mecánico básico de las periodontitis.

Raspado: es el procedimiento mediante el que se elimina placa, cálculo y tinciones de las superficies dentarias tanto supra como subgingivales.

Alisado radicular: es el procedimiento que tiene como objetivo eliminar el cálculo residual, cemento o dentina que está impregnada de cálculo, microorganismos, para obtener una superficie radicular lisa y dura.

Los objetivos del raspado y alisado radicular son los que se indican a continuación:

  • Desestructurar biofilm subgingival.
  • Descontaminar superficie radicular.
  • Reducir o eliminar la inflamación gingival.
  • Reducir las bolsas periodontales.
  • Manejabilidad quirúrgica de la encía.
  • Detener la progresión de la enfermedad.

Los resultados clínicos y microbiológicos que se obtienen tras este procedimiento son:

  • Reducción del índice de placa.
  • Reducción en la inflamación gingival e índice de sangrado.
  • Reducción de la profundidad de sondaje.
  • Ganancia de inserción clínica.
  • Reducción del recuento total de bacterias.
  • Cambios microbianos a microbiota subgingival menos patógena.
  • Reducción de patógenos periodontales como P. gingivalis (P.g.), A. Actinomycetemcomitans (A.a.), T. Forsythia (T.f.).

El raspado y alisado radicular es muy efectivo en la gran mayoría de los pacientes pero existen ciertas limitaciones que pueden comprometer el éxito de éste.

  • Profundidad de sondaje y forma de la bolsa: relacionada con la cantidad de cálculo presente y tipo de bolsas profundas y/o estrechas pueden dificultar la eliminación del cálculo.
  • Tipo de diente y superficie dentaria: los dientes posteriores, superficies inteproximales, dientes multiradiculares, furcaciones, son zonas en las que existe mayor dificultad de acceso.
  • Anatomía radicular y furcaciones: mayor dificultad en concavidades, surcos, irregularidades, etc.
  • Defectos óseos: pueden dificultar el acceso de la instrumentación convencional.
  • Experiencia del operador.
  • Tipo de instrumentación (manual vs automático): ambos igual de eficaces en la eliminación de placa, aunque no realizan la acción de forma completa.
  • Dificultad para eliminar ciertos patógenos: determinados patógenos que son específicos y se asocian a periodontitis.
  • Consecuencias negativas: recesión, hipersensibilidad, etc.

Tratamiento coadyuvante con antisépticos

El control de la placa supragingival se consigue principalmente mediante métodos mecánicos, cepillado convencional y técnicas de higiene bucal interproximal. Sin embargo, a pesar de estas medidas muchos individuos están lejos de obtener un control óptimo de placa. Por ello, el control químico ambulatorio con un antiséptico cobra especial importancia debido a:

  • Deficiencias en el control mecánico de placa.
  • Éxito en el control de las enfermedades periodontales.
  • Posible importancia en la prevención del desarrollo de periodontitis y posibles recurrencias.

Un antiséptico es un producto para combatir y prevenir infecciones, ya que ataca la microbiota bacteriana patógena y ejerce un control efectivo sobre la placa bacteriana.

Los más utilizados en la práctica clínica son los siguientes:

  • Clorhexidina (CHX)

    La Clorhexidina es una bisguanidina catiónica, con una actividad antibacteriana muy amplia, frente a bacterias gram-positivas, gram-negativas, virus y hongos.

    Es el antiséptico gold standard, el de elección. Actúa uniéndose a moléculas de las membranas externa e interna, alterando la permeabilidad, consiguiendo un efecto bacteriostático a concentración baja, y bactericida rápido a altas concentraciones. Su efecto antibacteriano es útil en la cavidad oral debido a su elevada sustantividad, se libera de forma activa manteniendo su actividad durante 12 horas.

    La Clorhexidina suele presentarse en formulaciones al 0,12% y 0,20%. Existen gran número de estudios que demuestran los beneficios de ambas formulaciones, pero especialmente en el caso de una formulación con CHX al 0,12% más Cloruro de Cetilpiridinio al 0,05%, ya que demuestra la misma eficacia pero con menores efectos secundarios.

  • Cloruro de Cetilpiridinio (CPC)

    El Cloruro de Cetilpiridinio es un compuesto de amonio cuaternario que tiene una actividad inhibitoria de placa. Su mecanismo de acción parece deberse al aumento de la permeabilidad de la pared bacteriana favoreciendo la lisis y disminuyendo la capacidad de la bacteria para adherirse a la superficie dentaria. Se formula normalmente con concentraciones de 0,05% o 0,07% y tiene una buena adsorción a pH oral, con una sustantividad de 3 horas.

    Existen formulaciones muy efectivas que combinan CPC con otros agentes activos como la Clorhexidina, que generan un efecto sinérgico que aumenta la eficacia de la formulación. La adición de principios activos a una formulación en concreto, puede aumentar o disminuir la eficacia del producto. Las moléculas de CHX y CPC son moléculas de naturaleza catiónica, por lo que no hay una interacción negativa entre ellas, sino todo lo contrario, ambas actúan de manera sinérgica si se utilizan de forma conjunta en una misma formulación, aumentando la actividad antimicrobiana de la formulación y por tanto, su eficacia.

  • Fenoles y aceites esenciales

    En esta categoría se encuentran productos como el timol, hexilresorcinol y eucaliptol. Se formulan con una combinación de aceites esenciales, disueltos en un vehículo hidroalcohólico. Su mecanismo de acción se basa en la capacidad que tienen de desorganizar la pared celular e inhibir las enzimas bacterianas, produciendo una reducción significativa de los niveles de placa y gingivitis. Sus efectos adversos están relacionados con la cantidad de alcohol que contiene la formulación.

  • Triclosán

    Es un antiséptico bisfenol clorado. En concentraciones al 0,02% tiene un efecto inhibitorio moderado de la placa y una sustantividad antimicrobiana de unas 5 horas. Su acción se ve reforzada por la adición de citrato de zinc o copolímero éter polivinilmetacrílico del ácido maleico en la misma formulación. Más que el efecto de control de placa, parece tener mayor importancia la acción antiinflamatoria que produce.

    Existen otras sustancias como enzimas, fluoruros, agentes oxidantes, etc., también utilizadas en el control químico del biofilm oral.

Tratamiento coadyuvante con antibióticos

El tratamiento mecánico se dirige a un conjunto complejo de bacterias, y no es capaz de eliminar completamente a determinados patógenos periodontales que se relacionan comúnmente con la periodontitis. Las zonas tratadas pueden ser recolonizadas por bacterias periodontales que permanecen en otras localizaciones.

Para administrar un antibiótico de manera efectiva será necesario realizar un diagnóstico microbiológico previo.
La administración de antibióticos puede ser de forma local o sistémica.

  • Antibióticos locales tras la desestructuración del biofilm subgingival, para el control de localizaciones aisladas.
  • Antibióticos sistémicos como coadyuvante al tratamiento mecánico, tras el raspado y alisado radicular para obtener los mejores resultados.

Aunque se puede administrar en todos los pacientes no es necesario pautar un tratamiento coadyuvante con antibiótico a todos los pacientes con periodontitis. Los que obtendrían mayores beneficios serían aquellos pacientes con:

  • Periodontitis avanzadas (bolsas profundas).
  • Periodontitis agresivas.
  • Periodontitis que no responden al tratamiento habitual.
  • Periodontitis según perfiles microbiológicos (Presencia A.a y P.g).
  • Periodontitis asociadas a enfermedades sistémicas.

Además junto con la terapia con antibióticos se recomienda adjuntar el uso de antisépticos.